姓名

年龄

性别

婚否

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既往病史(本人如实填写)

五

官

科

裸 眼

视 力

右

矫 正

视 力

右

矫 正

度 数

右

医师意见

左

左

左

辩色力

眼病

签名

听 力

左耳 米

右耳 米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外

科

身 高

公分

体 重

公斤

医师意见

签名

淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其它

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